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予約フォーム

当日の予約は予約時間の3時間前までにお願いします
前日の18時00分までにネットから予約頂いた方は、
下記の料金より300円割引とさせて頂きます
ただし、当日と前日の18時以降の予約は割引対象外となりますので、
ご注意下さい

予約頂いた方には、受付完了のメールまたはお電話をさしあげます
重複している場合なども考えられますので、
来院前には必ずメールをチェックした上でお越し下さい
予約の方は、書きの項目に記入して、送信ボタンを押して下さい。

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お名前を入れて下さい
お名前(必須)
例 山田 太郎

振り仮名を入れて下さい
振り仮名(必須)
例 やまだ たろう

メールアドレスを入れて下さい
E-mail(必須)
例 abc@def.ne.jp

電話番号を市外局番から入れて下さい
電話番号(必須)
例 088-123-4567

住所を入力してください
住所(初めての方)
例 高知県南国市後免町 1-2-3


生年月日、または、年齢を入力してください
年齢(初めての方)
例 1960/02/02 または 47

ご希望の治療種類(必須)


性別を選択して下さい
女性 男性

予約の日を選んで下さい(必須)


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下のコメント欄になるべく症状をお書き下さい
また予約時間で30分などに予約を入れたい方もここで具体的な時間を書き込んで下さい